Rektumkarzinom

Die Entstehung des Rektumkarzinoms ist meist auf ein Zusammenspiel von genetischer Veränderung, chronischen Schleimhautschäden sowie diverse Lebensstil- und Umweltfaktoren zurückzuführen. In der Regel entsteht das Rektumkarzinom schrittweise aus gutartigen Schleimhautveränderungen, insbesondere aus adenomatösen Polypen. So kommt es über mehrere Jahre hinweg zu einer Ansammlung von genetischen Mutationen und Störungen der Zellregulation, wodurch aus zuerst noch gutartigen Veränderungen ein invasiver Tumor entstehen kann.

Zu den wichtigsten Risikofaktoren zählen vor allem genetische und familiäre Belastungen. Besonders bekannt sind hereditäre Tumorsyndrome wie die familiäre adenomatöse Polyposis, kurz FAP, das Peutz-Jeghers-Syndrom oder das hereditäre nicht-polypöse Kolonkarzinom-Syndrom, auch als HNPCC oder Lynch-Syndrom bezeichnet. Zudem erhöht auch das familiäre Auftreten von kolorektalen Karzinomen das Erkrankungsrisiko deutlich.

Des Weiteren spielen auch Ernährung und der Lebensstil eine wichtige Rolle bei der Entstehung des Rektumkarzinoms. Eine fettreiche und ballaststoffarme Ernährung, ein hoher Konsum von rotem beziehungsweise verarbeitetem Fleisch, Rauchen, regelmässiger Alkoholkonsum sowie Adipositas gelten als nachgewiesene Risikofaktoren. Hierbei werden auch chronische Entzündungsprozesse, Veränderungen des Darmmikrobioms sowie der Kontakt der Darmschleimhaut mit kanzerogenen Substanzen.

Zu den wichtigsten Risikofaktoren zählen:

• Höheres Lebensalter, insbesondere ab dem 40./50. Lebensalter
• Kolorektale Adenome oder Darmpolypen
• Gehäuftes familiäres Auftreten von kolorektalen Karzinomen
• Hereditäre Tumorsyndrome wie FAP oder HNPCC
• Chronisch entzündliche Darmerkrankungen wie Colitis ulcerosa oder Morbus Crohn
• Rauchen
• Regelmässiger Alkoholkonsum
• Adipositas
• Bewegungsmangel
• Fettreiche und ballaststoffarme Ernährung
• Hoher Konsum von rotem oder verarbeitetem Fleisch
• Diabetes mellitus Typ 2
• Zusammenhang mit anderen Krebserkrankungen, wie Brust-, Eierstock-, oder Magenkrebs

Chronisch entzündliche Darmerkrankungen stellen einen wichtigen Risikofaktor dar,  insbesondere bei langjährigem Verlauf und einer ausgeprägten Entzündungsaktivität. Denn wiederkehrende Entzündungsprozesse können die Darmschleimhaut dauerhaft schädigen und dadurch die Entstehung von malignen Zellveränderungen begünstigen.

Neben den bekannten Risikofaktoren gibt es auch protektive Einflüsse. So können  körperliche Aktivität, eine ballaststoffreiche Ernährung mit viel Obst und Gemüse sowie eine insgesamt fleischarme Ernährung mit einem geringeren Risiko für ein Rektumkarzinom beziehungsweise kolorektales Karzinom einhergehen. Zudem kann auch eine schnellere Darmpassage eine möglicherweise protektive Wirkung haben, da die Kontaktzeit von potentiell schädlichen Stoffen mit der Darmschleimhaut verringert ist.

Die Beschwerden des Rektumkarzinoms, also eines bösartigen Tumors des Enddarms, entwickeln sich häufig schleichend und sind insbesondere in frühen Stadien noch schwer einem Rektumkarzinom zuzuordnen. Viele Symptome sind anfangs unspezifisch und können auch bei gutartigen Darmerkrankungen wie Hämorrhoiden oder entzündlichen Veränderungen auftreten. Daher ist es besonders wichtig beim Auftreten von typischen Warnzeichen, diese frühzeitig ärztlich abklären zu lassen.

Welche Beschwerden jedoch auftreten, hängt unter anderem von der Grösse, Lage und Ausdehnung des Tumors ab. Besonders häufig kommt es zu plötzlichen Veränderungen des Stuhlganges. Zudem kommt es zu Symptomen oftmals durch Veränderungen der Darmpassage oder durch Blutungen im Bereich des Enddarms.

Typische Beschwerden und Warnzeichen, die bei einem Rektumkarzinom auftreten sind:

• Blut im Stuhl
• Veränderungen der Stuhlgewohnheiten
• Wechsel zwischen Durchfall und Verstopfung
• Häufiger Stuhldrang
• Bleistiftstuhl oder schmaler Stuhl
• Schmerzen oder Druckgefühl im Enddarmbereich
• Bauchschmerzen oder Krämpfe
• Ungewollter Gewichtsverlust
• Verminderte Leistungsfähigkeit und Müdigkeit
• Blutarmut durch chronische Blutverluste

Besonders das Auftreten von Blut im Stuhl, okkult oder sichtbar, zählt zu den wichtigsten Warnzeichen und sollte unabhängig des Alters ärztlich untersucht werden. Da kleinere, chronische Blutungen nicht immer sichtbar sein müssen, können sie sich auch manchmal indirekt durch Müdigkeit, Erschöpfung oder Blutarmut durch einen Eisenmangel bemerkbar machen.

In fortgeschrittenen Stadien kann es zusätzlich zu stärkeren Schmerzen, Stuhlentleerungsstörungen oder Zeichen eines Darmverschlusses kommen. Je nach Tumorausdehnung können auch benachbarte Strukturen betroffen sein, wie beispielsweise die Harnblase, Prostata, oder umliegende Nerven. Dadurch können zusätzlich Beschwerden wie Veränderungen der Blasenfunktion oder Schmerzen im Beckenbereich auftreten.

Da frühe Stadien eines Rektumkarzinoms teils lange ohne bemerkbare Symptome verlaufen können, spielt insbesondere die Darmkrebsvorsorge eine besonders wichtige Rolle. Regelmässige Vorsorgeuntersuchungen ermöglichen so die Erkennung von Vorstufen oder frühen Tumorstadien noch bevor ausgeprägte Beschwerden oder invasive Formen auftreten.

Die Diagnose eines Rektumkarzinoms erfolgt meist durch eine Kombination aus klinischer Untersuchung, endoskopischen Verfahren, Gewebeentnahme und Bildgebung. Ziel dabei ist es nicht nur, den Tumor sicher nachzuweisen, sondern auch die genaue Lage, Ausdehnung und mögliche Metastasierung genauer zu beurteilen. Da die Planung der Therapie beim Enddarmkrebs stark von der Höhe des Tumors, der lokalen Infiltration und dem Tumorstadium abhängt, spielt die akkurate Diagnostik eine besonders wichtige Rolle.

Zu Beginn wird in der Regel eine ausführliche Anamnese sowie eine körperliche Untersuchung durchgeführt. Dabei kommt der digital-rektalen Untersuchung eine wichtige Bedeutung zu, bei der der Enddarm vorsichtig mit dem Finger abgetastet wird. Tatsächlich können so bis zu etwa 10 % der kolorektalen Karzinome bereits ertastet werden. Zudem kann auch die Funktion des Schliessmuskels beurteilt sowie abgeschätzt werden, ob insbesondere bei tief sitzenden Tumoren bereits eine Infiltration umliegender Strukturen vorliegen könnte.

Die wichtigste diagnostische Untersuchung ist die vollständige Koloskopie mit Gewebeentnahme, der sogenannten Biopsie. Sie gilt als Goldstandard zur Erkennung von kolorektalen Polypen und Karzinomen. Das entnommene Gewebe wird anschliessend histopathologisch untersucht. In den meisten Fällen handelt es sich beim Rektumkarzinom um ein Adenokarzinom, das aus der Drüsenschleimhaut des Enddarms entsteht. Weitaus seltener treten andere Tumorformen auf, wie beispielsweise ein Plattenepithelkarzinom nahe der Anokutanlinie, also den Übergang zwischen der Schleimhaut des Enddarms und äusserer Haut.

Da Adenokarzinome des Kolons und Rektums in manchen Fällen multipel auftreten können, wird meist eine vollständige Darmspiegelung durchgeführt, um weitere Tumore oder Vorstufen im restlichen Dickdarm auszuschliessen.

Nach einer gesicherten Diagnose erfolgt das sogenannte Staging, also die genaue Beurteilung der Ausbreitung des Karzinoms. Grundlage für das Staging ist die sogenannte TNM-Klassifikation. Hierbei werden die lokale Tumorausdehnung, ein möglicher Lymphknotenbefall sowie Fernmetastasen beurteilt. Sie ist besonders wichtig für die Therapieplanung und Einschätzung der Prognose. Zur Basisdiagnostik gehören zudem ein Ultraschall des Abdomens, ein Röntgenbild des Thorax sowie die Bestimmung des Tumormarkers CEA als Ausgangswert vor Therapiebeginn. Bei unklaren Befunden oder Verdacht auf Metastasen oder Organinfiltrationen werden zusätzliche bildgebende Untersuchungen wie eine CT von Abdomen, Becken und Thorax angefertigt.

Bei allen Rektumkarzinomen erfolgt zusätzlich eine starre Rektoskopie. Durch diese Untersuchung kann der Abstands zwischen Tumor und Anokutanlinie exakt bestimmt werden. Besonders beim Rektumkarzinom ist diese Höhenlokalisation entscheidend, da sie einen grossen Einfluss auf die Planung der Operation, den möglichen Erhalt des Schliessmuskels und damit auf die spätere Kontinenz hat. Eine gewöhnliche flexible Koloskopie kann diese Höhenangabe oftmals nicht ausreichend beurteilen.

Besonders wichtig für das lokale Staging des Rektumkarzinoms ist zudem ein MRT des Beckens. So kann unter anderem der Abstand des Tumors zur mesorektalen Faszie beurteilt werden, was für das operative Vorgehen und die Entscheidung über eine neoadjuvante Therapie von grosser Bedeutung ist. Bei lokal begrenzten Tumoren kann zusätzlich eine rektale Endosonographie durchgeführt werden, um die Infiltrationstiefe des Tumors in die Darmwand genauer zu bestimmen.

Die Behandlung des Rektumkarzinoms richtet sich vor allem nach dem Tumorstadium, der genauen Lage des Tumors im Enddarm, dem Vorliegen eines Lymphknotenbefalls oder von Fernmetastasen sowie dem Allgemeinzustand. Man unterscheidet vor allem zwischen lokal begrenzten, nicht metastasierten Tumoren und metastasierten Formen. Ziel der Behandlung ist es, Ziel der Behandlung ist es, den Tumor möglichst vollständig zu entfernen, ein erneutes lokales Wachstum zu verhindern und auch die langfristige Prognose zu verbessern.

Beim nicht metastasierten Rektumkarzinom steht meist die operative Entfernung des Tumors im Vordergrund. Je nach Tumorhöhe und Ausdehnung werden dabei unterschiedliche Operationsverfahren eingesetzt. Besonders wichtig ist dabei die vollständige Entfernung des Tumors inklusive des mesorektalen Fett- und Lymphgewebes. Bei tiefer gelegenen Tumoren ist besonders der mögliche Erhalt des Schliessmuskels und die damit verbundene Kontinenz besonders wichtig. Abhängig vom Tumorstadium wird häufig vor der Operation eine sogenannte neoadjuvante Radiochemotherapie durchgeführt. Ziel ist es, den Tumor zu verkleinern, die lokale Tumorkontrolle zu verbessern und das Risiko eines späteren Wiederauftretens zu reduzieren. Anschliessend erfolgt die operative Entfernung des Tumors. In bestimmten Fällen kann zusätzlich eine adjuvante Chemotherapie notwendig sein.

Beim metastasierten Rektumkarzinom orientiert sich die Therapie besonders nach Ausdehnung und Lokalisation der Metastasen. In der Regel werden dabei systemische Therapien wie die Chemotherapie, zielgerichtete Therapien oder Immuntherapien eingesetzt. Wichtig ist hierbei die Bestimmung des Mutationsstatus, um die passende Behandlung einzuleiten. In manchen Fällen können auch einzelne Metastasen, wie in Leber oder Lunge, chirurgisch entfernt oder direkt lokal behandelt werden.

Ergänzend werden auch oft komplementärmedizinische beziehungsweise ganzheitliche Verfahren begleitend eingesetzt. Dazu zählen unter anderem Akupunktur, Verfahren der traditionellen chinesischen Medizin, ernährungsmedizinische Konzepte, sowie die onkologische Hyperthermie. Ziel dieser Verfahren ist vor allem die Unterstützung der Lebensqualität sowie die Linderung von therapieassoziierten Beschwerden wie Fatigue, Übelkeit, Appetitlosigkeit, Schlafstörungen oder allgemeiner Erschöpfung.

Akupunktur wird dabei insbesondere zur Unterstützung bei Übelkeit, Schlafstörungen oder therapiebedingten Unwohlsein eingesetzt. Als weiteres komplementäres Verfahren kann die Hyperthermie in Betracht gezogen werden. Dabei soll die kontrollierte Überwärmung unter anderem Stoffwechselprozesse, Durchblutung und die Empfindlichkeit von Tumorzellen gegenüber bestimmten Therapien beeinflussen.

Des Weiteren hat das Darmmikrobiom zunehmend eine wichtige Rolle bei nicht nur Darmgesundheit, Entzündungsregulation, sondern auch bei der Prävention kolorektaler Tumorerkrankungen. Diskutiert wird insbesondere, dass eine ballaststoffreiche Ernährung, ausreichend Bewegung sowie Prä- und Probiotika eine gesunde Darmflora fördern, die Darmschleimhaut stabilisieren und entzündliche Prozesse positiv beeinflussen können.

Die Heilungschancen des Rektumkarzinoms hängen insbesondere vom Tumorstadium bei Diagnosestellung ab. So können früh erkannte, noch lokal begrenzte Rektumkarzinome häufig gut behandelt und geheilt werden. Sollten jedoch bereits verbreitete Lymphknoten- oder Fernmetastasen vorliegen, ist die Prognose insgesamt schlechter. Durch moderne chirurgische Verfahren, multimodale Therapiekonzepte und verbesserte onkologische Behandlungsmöglichkeiten haben sich dennoch die Prognose des Rektumkarzinoms in den letzten Jahren deutlich verbessert.

Eine besonders wichtige Rolle spielt die Vorsorge. Mittels des fäkalen okkulten Bluttests, kurz FOBT, können auch nicht sichtbare Blutungen im Stuhl entdeckt werden. Darüber hinaus gilt die Koloskopie als wichtigste Vorsorgeuntersuchung, da hierbei nicht nur frühe Tumore entdeckt, sondern auch Darmpolypen als mögliche Vorstufen direkt entfernt werden können. Daher tragen regelmässige Vorsorgeuntersuchungen entscheidend dazu bei, Darmkrebs frühzeitig zu erkennen oder sogar zu verhindern.

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