Mesotheliom

Das Mesotheliom kann vor allem durch die Lokalisation sowie durch die feingewebliche Form unterschieden werden. Am häufigsten entsteht ein Mesotheliom an der Pleura, seltener am Peritoneum. Deutlich seltenere Lokalisationen sind der Herzbeutel, das Perikard, und die Tunica vaginalis testis, also die Hülle des Hodens. Besonders die seltenen Formen sind auch bedeutsam, da sie oft erst spät erkannt werden und aufgrund ihrer ungewöhnlichen Lage diagnostisch erschwert sein können. Unabhängig von der Lokalisation unterscheidet man zudem auch die feingewebliche Form, wie das epitheloide, sarkomatoide und biphasische Mesotheliom. Diese Einteilung ist vor allem für den weiteren Therapieverlauf und die Prognose bedeutsam.

Das pleurale Mesotheliom ist die häufigste Form des Mesothelioms und entsteht am Brustfell. Das Brustfell ist eine dünne, doppelblättrige seröse Haut, die die Lunge umgibt und die Brusthöhle auskleidet. Besonders charakteristisch ist die enge Verbindung zur Exposition mit Asbest. Eingeatmete Asbestfasern können über lange Zeit im Gewebe verbleiben und dort chronische Entzündungsprozesse, Zellschäden und genetische Veränderungen auslösen, die letzten Endes zur malignen Entartung der Zellen führen. Daher ist vor allem eine Latenzzeit zwischen Kontakt zu Asbest und Erkrankungsbeginn typisch. Das pleurale Mesotheliom wächst meist entlang der Pleura und kann die Lunge im Verlauf vermehrt einengen. So kommt es folglich häufig zu Beschwerden wie Atemnot, thorakalen Schmerzen oder Pleuraergüsse. Während Lungenkrebs aus dem Lungengewebe selbst entsteht, geht das pleurale Mesotheliom vom Brustfell aus.

Das peritoneale Mesotheliom entsteht am Bauchfell und ist deutlich seltener als das pleurale Mesotheliom. Aufgrund der Lokalisation äussert sich diese Form des Mesothelioms durch Beschwerden, die den Bauchraum betreffen. Typisch sind zum Beispiel Aszites, Bauchumfangszunahme, Druckgefühl, Völlegefühl oder unspezifische Beschwerden der Verdauung. Auch beim peritonealen Mesotheliom spielt Asbest als Risikofaktor eine wichtige Rolle, wobei die genauen Mechanismen der Tumorentstehung noch nicht in allen Fällen vollständig geklärt sind. Ein wichtiger Unterschied zur pleuralen Form besteht darin, dass beim peritonealen Mesotheliom in bestimmten Situationen zytoreduktive chirurgische Verfahren in Kombination mit intraperitonealen Therapieansätzen eingesetzt werden können.

Die Entstehung eines Mesothelioms ist in den meisten Fällen auf eine langjährige Schädigung der Mesothelzellen zurückzuführen. Dabei spielt vor allem die Exposition gegenüber Asbestfasern eine entscheidende Rolle. Sie gilt als wichtigster und am besten belegter Risikofaktor. Gelangen diese Fasern in den Körper, können sie über viele Jahre im Gewebe verbleiben und dort chronische Entzündungsprozesse, oxidative Zellschäden, Störungen der Zellteilung und genetische Veränderungen auslösen. Besonders weil zwischen Exposition und Erkrankung oft viele Jahre liegen, wird das Mesotheliom meist erst sehr spät nach dem eigentlichen Kontakt mit dem Auslöser diagnostiziert.

Zu den wichtigsten bekannten Risikofaktoren gehören:

• Asbestexposition
• Faserförmige Minerale, wie Erionit
• Genetische Veranlagung, vor allem Assoziation mit BAP1
• Ionisierende Strahlung
• Seltene berufliche oder umweltbedingte Expositionen

Von grösster Bedeutung ist jedoch die langjährige Schädigung der Mesothelzellen durch faserförmige Partikel, vor allem durch Asbest. Dieser Zusammenhang ist bis heute nicht nur am besten belegt, sondern erklärt auch einen grossen Teil der Erkrankungen, insbesondere beim pleuralen Mesotheliom. Dabei sind berufliche Kontakte und auch langjährige, geringere oder nebenberufliche Expositionen wichtig.

Neben Asbest werden zudem weitere faserförmige Mineralien wie Erionit als seltener, aber ebenfalls bedeutsamer Auslöser beschrieben. Auch genetische Faktoren können die Anfälligkeit erhöhen, insbesondere im Zusammenhang mit dem BAP1-Tumorprädispositionssyndrom. Darüber hinaus wird diskutiert, dass in Einzelfällen auch ionisierende Strahlung zur Entstehung eines Mesothelioms beitragen kann.

Wichtig ist, dass nicht jeder, der Kontakt mit Asbest hat, zwangsläufig ein Mesotheliom entwickeln muss, dennoch bleibt er ein zentraler Risikofaktor. Daher ist eine genaue Anamnese der beruflichen, umweltbedingten und familiären Vorgeschichte ein wichtiger Teil der Diagnostik.

Die Symptome, die bei einem Mesotheliom auftreten, hängen vor allem von der Lokalisation des Tumors ab. Für alle Formen des Mesothelioms ist typisch, dass sie anfangs oft nur wenige oder eher unspezifische Symptome verursachen und deshalb oft erst in einem fortgeschritteneren Stadium erkannt werden.

Beim pleuralen Mesotheliom stehen dabei vor allem Symptome im Vordergrund, wie:

• Atemnot
• Pleuraerguss
• Brustschmerzen
• Anhaltender Husten
• Schmerzhaftes Atmen
• Druck- oder Engegefühl im Brustkorb

Da das pleurale Mesotheliom entlang des Brustfells wächst und die Lunge im Verlauf immer mehr verdrängt wird, treten diese Symptome meist erst bei einem bereits grösseren Tumor auf.

Bei einem peritonealen Mesotheliom kommt es hingegen zu Symptomen, die den Bauchraum betreffen:

• Bauchschmerzen
• Zunahme des Bauchumfangs
• Aszites
• Übelkeit
• Erbrechen
• Verstopfungen
• Appetitlosigkeit
• Druck- oder Völlegefühl

Deutlich seltener sind hingegen Mesotheliome des Herzbeutels oder der Tunica vaginalis testis. Ein Mesotheliom des Perikards kann sich zum Beispiel durch Atemnot, Brustschmerzen, Husten, Fatigue oder periphere Ödeme bemerkbar machen. Ein Mesotheliom der Tunica vaginalis testis wird hingegen häufig eher durch eine Hydrozele, eine schmerzlose Schwellung oder eine tastbare Veränderung im Bereich des Hodens auffällig. Diese seltenen Lokalisationen sind in der Diagnostik besonders anspruchsvoll, weil die Symptome meist nicht direkt an ein Mesotheliom denken lassen.

Unabhängig von der Lokalisation können auch allgemeine Beschwerden auftreten. Dazu gehören vor allem:

• Ungewollter Gewichtsverlust
• Minderung des Appetites
• Müdigkeit oder Leistungsknick
• Allgemeine Erschöpfung
• Schleichender körperlicher Abbau
• Teils auch Nachtschweiss

Als typische Warnzeichen sollte daher auf neue und anhaltende Beschwerden geachtet werden. Dazu gehören vor allem zunehmende Atemnot, Brustschmerzen, wiederkehrende Pleuraergüsse oder auch ein anhaltender Husten. Beim peritonealen Mesotheliom können vor allem Bauchumfangszunahme, Aszites, anhaltende Bauchbeschwerden, Völlegefühl und ungeklärter Gewichtsverlust wichtige Hinweise liefern.

Das Mesotheliom wird in der Regel über eine schrittweise Diagnostik entdeckt. Sie besteht aus einem Zusammenspiel von genauer Anamnese, Bildgebung, histologischer Untersuchung und feingeweblicher Sicherung der Diagnose. Meist entsteht der Verdacht auf ein Mesotheliom bei Beschwerden wie anhaltender Atemnot, Pleuraergüssen, Brustschmerzen oder, wie beim peritonealen Mesotheliom, bei Aszites und unklaren Bauchbeschwerden. Da das Mesotheliom entlang der serösen Häute sich ausbreitet, können die Beschwerden zu Beginn noch unspezifisch sein, weswegen eine einzelne Untersuchung in der Regel nicht ausreicht.

Wichtig für die Diagnose des Mesothelioms ist die Bildgebung. Beim pleuralen Mesotheliom wird meist ein Röntgenbild und CT des Thorax angefertigt. So können Pleuraergüsse, pleurale Verdickungen, Auflagerungen und auch die lokale Tumorausdehnung genauer beurteilt werden. Ergänzend können auch MRT oder PET-CT sinnvoll sein, wie für das Staging oder um die Ausdehnung ins Zwerchfell, die Brustwand oder auch benachbarte Strukturen einzuschätzen. Beim peritonealen Mesotheliom ist vor allem das CT des Abdomens besonders wichtig.

Sollte ein Pleuraerguss oder Aszites vorliegen, kann auch die Flüssigkeit entnommen und untersucht werden. Um die Diagnose zu sichern, reicht diese Untersuchung jedoch meist nicht aus, sodass eine Biopsie notwendig ist. Die endgültige Sicherung der Diagnose Mesotheliom geschieht durch die feingewebliche und immunhistochemische Untersuchung des Tumorgewebes. Dabei wird zum einen auch das Vorliegen des Mesothelioms bestätigt und auch der histologische Typ bestimmt, also ob es sich um ein epitheloides, sarkomatoides oder biphasisches Mesotheliom handelt. Diese genaue Einordnung ist vor allem entscheidend für die weitere Therapieplanung und die Prognose.

Die Behandlung des Mesothelioms hat zum Ziel, das Wachstum des Tumors zu bremsen und die Beschwerden zu lindern. Die Wahl der Therapie hängt vor allem von der Lokalisation des Tumors, dem histologischen Typ, dem Stadium, dem Allgemeinzustand und der Operabilität des Tumors ab. Deshalb wird die Behandlung in der Regel interdisziplinär geplant, also gemeinsam durch Thoraxchirurgie, Onkologie, Strahlentherapie, Radiologie und Pathologie. 

Beim pleuralen Mesotheliom werden je nach Stadium und der Möglichkeit einer Behandlung systemische Therapien, Operationen und auch gegebenenfalls Strahlentherapie eingesetzt. In den letzten Jahren haben vor allem Immuntherapien immer mehr an Bedeutung gewonnen. Eine Operation ist nicht immer sinnvoll und wird vor allem dann eingesetzt, wenn der Tumor lokal begrenzt und als operabel eingestuft wurde. Die Therapie beim pleuralen Mesotheliom ist daher multimodal.

Beim peritonealen Mesotheliom kann in bestimmten Fällen eine sogenannte zytoreduktive Operation sinnvoll sein, um die Herde des Tumors so vollständig wie möglich zu entfernen. Ergänzend wird diese Methode meist mit einer HIPEC, einer hyperthermen intraperitonealen Chemotherapie, bei der die Bauchhöhle mit einer erwärmten Chemotherapielösung direkt nach der operativen Entfernung des Tumors gespült wird. So können noch mikroskopisch kleine, verbliebene Tumorzellen lokal behandelt werden. 

Ergänzend zu der typischen onkologischen Behandlung werden heutzutage immer mehr unterstützende komplementäre Massnahmen eingesetzt, um die Beschwerden zu lindern und die Lebensqualität zu verbessern. Studien deuten darauf hin, dass die Akupunktur bei thorakalen Tumorerkrankungen, darunter auch Mesotheliomen, Beschwerden wie Atemnot, Schmerzen oder therapiebedingte Belastungen positiv beeinflussen kann. Zudem wird die Misteltherapie in der integrativen Onkologie häufig eingesetzt, vor allem zur Verbesserung von Fatigue, allgemeinem Wohlbefinden und Lebensqualität. Auch die lokale Hyperthermie wird untersucht, da gezielte Wärmebehandlungen die Wirkung von Chemo- oder Strahlentherapien verstärken können.

Auch die lokale Hyperthermie findet als ergänzendes physikalisches Verfahren zunehmend Beachtung, wobei hier sowohl lokale als auch systemische Ansätze genutzt werden. Da das Mesotheliom meist regional begrenzt im Brustraum wächst, zielt die lokale Hyperthermie darauf ab, das betroffene Gewebe besser zu durchbluten und die Tumorzellen empfindlicher für eine begleitende Chemo- oder Strahlentherapie zu machen. Ergänzend kann die milde Ganzkörperhyperthermie eingesetzt werden, um die körpereigene Immunantwort sanft zu stimulieren. Dieser synergistische Ansatz soll die schulmedizinische Behandlung optimal unterstützen und gleichzeitig zur Erhaltung der Lebensqualität beitragen.

Die Lebenserwartung des Mesothelioms hängt vor allem vom Stadium des Tumors, dem Subtyp und dem Allgemeinzustand ab. Da die Erkrankung häufig erst spät erkannt wird, ist die Prognose insgesamt ungünstig. Günstigere Verläufe betreffen vor allem früh diagnostizierte Mesotheliome, lokal begrenzte Tumore und allgemein beim epitheloiden Subtyp. Durch moderne multimodale Therapiekonzepte und Immuntherapien haben sich die Behandlungsmöglichkeiten in den letzten Jahren deutlich verbessert. Neben der tumorspezifischen Therapie spielt auch die frühzeitige palliative Begleitung eine wichtige Rolle, um Beschwerden zu lindern und die Lebensqualität zu erhalten.

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