Akute myeloische Leukämie (AML)

Die akute myeloische Leukämie entsteht, indem unreife Vorläuferzellen der myeloischen Reihe im Knochenmark genetische Veränderungen durchlaufen, die ihre normale Reifung und ihr Wachstum blockieren. Normalerweise reifen die Stamm- und Vorläuferzellen stufenweise zu funktionstüchtigen Blutzellen, wie Granulozyten, Monozyten, roten Blutkörperchen oder Blutplättchen. Bei der AML kann es bereits in einzelnen Vorläuferzellen zu einer Mutation oder chromosomalen Veränderung kommen, wodurch die Zelle in einem frühen, noch unreifen Stadium verbleibt und sich gleichzeitig unkontrolliert vermehrt. Die so entstandenen Myeloblasten verdrängen nach und nach die normale Blutbildung im Knochenmark. Daher entstehen zu wenige gesunde rote Blutkörperchen, zu wenige funktionsfähige weisse Blutkörperchen und auch zu wenige Blutplättchen, weshalb es neben der Blutarmut auch zu einer gesteigerten Infektanfälligkeit sowie einer Blutungsneigung kommen kann.

Die ursächlichen genetischen Veränderungen betreffen vor allem die Gene, die für das Zellwachstum, die Zelldifferenzierung und die Reparatur von Schäden des Erbgutes verantwortlich sind. Daher kommt es zu einer dauerhaften Aktivierung des Wachstums beziehungsweise zu einer Blockierung der Reifungssignale. In der Regel handelt es sich nicht um einzelne Veränderungen, sondern um ein Zusammenspiel mehrerer Mutationen. Sie lösen in einem Prozess, der sich über Jahre erstrecken kann, das Auftreten der AML aus. Nicht in jedem Fall lässt sich genau erklären, warum die AML entstanden ist, dennoch gibt es gut belegte Risikofaktoren, die die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten von genetischen Schäden erhöhen.

Ein wichtiger Faktor ist das Alter. Die AML tritt überwiegend bei älteren Erwachsenen auf. Mit zunehmendem Alter kommt es vermehrt zu spontanen Schäden im Erbgut, die der Körper nicht mehr ausreichend reparieren kann. Auch die sogenannte klonale Hämatopoese, also das Auftreten bestimmter Mutationen in blutbildenden Zellen, nimmt im Alter zu und kann die Basis für eine spätere AML bilden.

Zu den klassischen äusseren Risikofaktoren zählen eine erhöhte Exposition gegenüber ionisierender Strahlung und bestimmten chemische Substanzen wie Benzol oder langjährige Belastungen durch organische Lösungsmittel. Sie können Schäden in der DNA der Stammzellen verursachen und damit die Wahrscheinlichkeit für eine Leukämie erhöhen.

Gut belegt ist zudem das Auftreten einer sogenannten therapieassoziierten AML nach einer Chemo- oder Strahlentherapie, die wegen einer anderen Krebserkrankung eingesetzt wurde. Besonders Alkylanzien und Topoisomerase-II-Hemmer können auch Jahre nach der Behandlung eine AML begünstigen, weil sie, neben den Tumorzellen, auch das Erbgut gesunder Knochenmarkzellen schädigen. In diesen Fällen findet man häufig charakteristische chromosomale Veränderungen, die typisch für therapieassoziierte Leukämien sind.

Darüber hinaus gibt es auch angeborene genetische Syndrome, die das Risiko für eine AML deutlich erhöhen, wie etwa das Down-Syndrom, die Fanconi-Anämie, das Li-Fraumeni-Syndrom oder bestimmte familiäre Formen von Knochenmarkserkrankungen. Bei diesen Erkrankungen ist die DNA-Reparatur oder die Regulation des Zellwachstums schon grundsätzlich gestört, sodass leukämietypische Mutationen leichter entstehen und sich durchsetzen können.

Ein weiterer Risikofaktor sind bereits vorausgehende hämatologische Erkrankungen, wie myelodysplastische Syndrome, myeloproliferative Neoplasien oder bestimmte aplastische oder chronische Knochenmarkstörungen. Aus diesen Vorstufen kann sich eine sekundäre AML entwickeln, wenn es zusätzlich zu weiteren Mutationen kommt. Diese Formen unterscheiden sich häufig in ihrer Prognose und ihrem Ansprechen auf die Therapie.

Oftmals sind jedoch bei Erkrankten keine direkten Risikofaktoren zu identifizieren, hierbei vermutet man vor allem zufällige Mutationen, die im Laufe des Lebens entstehen.

Die Symptome der akuten myeloischen Leukämie entstehen vor allem dadurch, dass die leukämischen Blasten im Knochenmark die normale Blutbildung zunehmend verdrängen. Dadurch stehen dem Körper nach und nach weniger gesunde rote Blutkörperchen, funktionsfähige weisse Blutkörperchen und Blutplättchen zur Verfügung. Daher sind die Beschwerden zu Beginn oftmals unspezifisch und können leicht mit Erschöpfung oder Infekten verwechselt werden. Typisch sind dabei:

• zunehmende Müdigkeit
• Leistungsknick
• Blässe
• Kurzatmigkeit schon bei geringer Belastung oder Herzklopfen

Gleichzeitig ist die körpereigene Abwehr geschwächt, weil die vorhandenen weissen Blutkörperchen in ihrer Funktion eingeschränkt sind:

• häufige oder ungewöhnlich schwere Infektionen
• wiederkehrendes Fieber
• länger anhaltende Erkältungen
• häufigeLungenentzündungen
• Entzündungen von Haut und Schleimhäuten

Ein weiterer wichtiger Punkt sind die Symptome, die im Rahmen der Blutungsneigung auftreten. Durch den Mangel an Blutplättchen kommt es vermehrt zu spontanen blauen Flecken, punktförmigen Hauteinblutungen, Nasen- oder Zahnfleischbluten und in ausgeprägten Fällen auch zu stärkeren Blutungen, etwa im Magen-Darm-Bereich oder bereits nach kleineren Verletzungen.

Neben diesen Zeichen der gestörten Blutbildung können auch Symptome durch die Infiltration anderer Organe auftreten. So kann es beispielsweise zu Knochenschmerzen oder Rückenschmerzen kommen, die durch die vermehrte Zellbildung im Knochenmark entstehen. Häufig sind auch eine vergrösserte Milz oder Leber, was sich durch ein Druck- oder Völlegefühl im Oberbauch bemerkbar machen kann. In einzelnen Fällen kommt es zu Schwellungen von Lymphknoten oder Hautveränderungen, wenn leukämische Zellen sich ausserhalb des Knochenmarks ansiedeln.

Zu den Warnzeichen, die besonders beobachtet werden sollten, zählen:

• rasch zunehmende Erschöpfbarkeit
• unerklärliche Gewichtsabnahme
• länger bestehendes Fieber ohne erkennbare Ursache
• häufig auftretende Infektionen
• auffällige Blutungen oder vermehrte blaue Flecken ohne erkennbare Ursache

Besonders die Kombination von mehreren solcher Symptome, über Wochen hinweg, kann ein wichtiger Hinweis darauf sein, dass die Blutbildung im Knochenmark gestört sein könnte und dies ärztlich abgeklärt werden sollte.

Auch die Diagnose der akuten myeloischen Leukämie erfolgt schrittweise. Ziel ist es, die genaue Form der Erkrankung sicher nachzuweisen, sie der Unterform zuzuordnen und gleichzeitig eine Grundlage für die Therapie zu schaffen. In der Regel beginnt die Diagnostik mit einer Blutuntersuchung, bei der zunächst mögliche Differentialdiagnosen abgeklärt werden.  Im Blutbild zeigen sich dann typische Auffälligkeiten, wie eine Verminderung der roten Blutkörperchen und der Blutplättchen, eine veränderte Zahl weisser Blutkörperchen sowie der Nachweis unreifer Vorläuferzellen im peripheren Blut. Anschliessend wird auch ein Blutausstrich angefertigt, in dem unter dem Mikroskop sogenannte Blasten beobachtet werden, die einen Hinweis auf eine akute Leukämie liefern.

Die endgültige Diagnose und Abgrenzung gegenüber anderen Leukämieformen erfolgt jedoch über eine Knochenmarkuntersuchung. Dabei wird durch eine Punktion, meist aus dem Beckenkamm, Knochenmark gewonnen und zytologisch sowie histologisch untersucht. Typisch für die AML ist eine deutliche Vermehrung myeloischer Blasten, die das normale Knochenmark verdrängen. Anhand des Aussehens und der Färbeeigenschaften dieser Zellen lassen sich Rückschlüsse auf den spezifischen Subtyp der AML ziehen. Des Weiteren wird ergänzend eine Immunphänotypisierung mittels Durchflusszytometrie durchgeführt. Hierbei können Oberflächen- und intrazelluläre Marker der Blasten bestimmt werden, um sicher einzuordnen, dass es sich um myeloische Zellen handelt und nicht etwa um eine lymphatische Leukämie.

Darüber hinaus werden heutzutage zytogenetische und molekulargenetische Untersuchungen zusätzlich durchgeführt. Durch Chromosomenanalysen beispielsweise können typische genetische Veränderungen nachgewiesen werden, die für die genaue Auswahl der zielgerichteten Therapie entscheidend sind. Dazu gehören unter anderem Mutationen in Genen wie NPM1, FLT3 oder IDH1/2 sowie bestimmte Chromosomenveränderungen. Ergänzend können auch weitere Laborparameter untersucht werden, um mögliche Organbeteiligungen zu beurteilen und deren Funktion genauer zu bestimmen. So kann zusätzlich die Krankheitsaktivität und deren Begleitkomplikationen genauer eingeschätzt werden.

Je nach klinischer Situation können zusätzlich bildgebende Verfahren mittels Ultraschall, Röntgen oder CT eingesetzt werden, um eine Vergrösserung von Milz, Leber oder Lymphknoten zu beurteilen oder Infektionsherde und Organinfiltrationen zu erkennen. 

Auch die Behandlung der AML gestaltet sich, wie die Diagnostik, recht komplex und wird immer individuell auf den Patienten angepasst. Grundsätzlich ist das Ziel der Therapie, die leukämischen Blasten im Knochenmark zu verdrängen, die normale Blutbildung wieder zu stabilisieren, um langfristig eine Heilung oder wenigstens eine dauerhaft stabile Krankheitskontrolle zu erreichen. Da auch die AML in ihrem Krankheitsverlauf rasch voranschreitet, wird die Behandlung meist zeitnah nach der Diagnose begonnen.

Im Zentrum der Behandlung steht eine intensive Chemotherapie, die in mehrere Phasen gegliedert ist. In der sogenannten Induktionstherapie wird versucht, eine komplette Remission zu erreichen, also die sichtbaren Leukämiezellen im Knochenmark auf eine nicht mehr nachweisbare Anzahl zu reduzieren und die Blutwerte zu normalisieren. In der Regel wird dabei eine Kombination aus Anthrazyklin und Cytarabin verwendet. Sollten jedoch noch Leukämiezellen verbleiben, können weitere Intensivierungstherapien eingesetzt werden, um diese noch weiter zu reduzieren und Rückfälle zu verhindern.

Bei Personen, die jünger sind und auch körperlich belastbar sind, kann eine allogene Stammzelltransplantation sinnvoll sein, um das kranke Knochenmark durch gesunde Spenderzellen zu ersetzen. Die Stammzelltransplantation ist eine intensive, aber potenziell heilende Behandlungsmethode.

Heutzutage werden auch vermehrt zielgerichtete Therapien eingesetzt, da sie spezifisch in Signalwege eingreifen, die durch bestimmte Mutationen in den Leukämiezellen dauerhaft aktiviert sind. Die Medikamente werden häufig mit Chemotherapie kombiniert oder in bestimmten Situationen auch allein eingesetzt, insbesondere bei bereits älteren oder vorerkrankten Personen, bei denen eine klassische Chemotherapie nicht oder nur teilweise möglich ist.

Ein wichtiger Bestandteil in der Behandlung der AML ist auch die Supportivtherapie. Dazu gehören Transfusionen von Erythrozyten und Thrombozyten, die Behandlung und Vorbeugung von Infektionen durch Antibiotika, die Kontrolle von Elektrolyten und Stoffwechselstörungen sowie Massnahmen gegen Übelkeit, Schmerzen und Erschöpfung. Besonders die begleitenden Behandlungen sind von grosser Bedeutung, um die intensive Therapie besser durchzustehen und Komplikationen zu minimieren.

Neben der schulmedizinischen Behandlung werden auch komplementärmedizinische Verfahren begleitend eingesetzt. Anwendungen wie Akupunktur, begleitete Phytotherapie, Entspannungsverfahren, Bewegungs- und Physiotherapie oder eine ernährungsmedizinische Beratung können helfen, typische Symptome zu lindern, die während der Behandlung der AML auftreten können. Ziel ist es, Übelkeit, Schmerzen, Schlafstörungen, Angst oder Fatigue zu lindern und die Lebensqualität zu verbessern. Studien konnten zeigen, dass die Akupunktur vor allem positive Effekte auf Übelkeit, Schmerzempfinden, Nervosität und Wohlbefinden zeigt. Diese Massnahmen ersetzen jedoch nicht die Therapie, sondern können sie ergänzen.

Die Prognose der AML hängt von vielen Faktoren ab, wie dem Alter, dem allgemeinen Gesundheitszustand, den Begleiterkrankungen, den genetischen Veränderungen der Leukämiezellen und dem frühen Ansprechen auf die Therapie. Besonders jüngere Patienten mit günstigen genetischen Risikokonstellationen haben heute dank moderner Therapien und gegebenenfalls Stammzelltransplantationen gute Chancen auf eine langfristige Heilung. Bei älteren oder vorerkrankten Menschen ist das Ziel häufig eher eine Krankheitskontrolle, Lebensverlängerung und Verbesserung der Lebensqualität. In manchen Fällen ist aber auch hier eine Heilung möglich. Insgesamt haben sich die Behandlungsmöglichkeiten in den letzten Jahren deutlich verbessert, vor allem durch die Kombination aus klassischer Chemotherapie, zielgerichteten Medikamenten und verbesserter Supportiv- und Nachsorge. Entscheidend ist jedoch ein individuell angepasster Therapieplan, der auch die persönliche Lebenssituation berücksichtigt und durch begleitende Massnahmen ergänzt wird, die den Körper und die Psyche während dieser Phase unterstützen.

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